Cuestionario de Visión Infantil — Centro Skeffington

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Formulario de Anamnesis Infantil

Cuestionario de Visión para Niños

Por favor, complete este cuestionario con la mayor precisión posible. Toda la información es confidencial y será utilizada exclusivamente para la evaluación visual de su hijo/a.

Progreso del formulario
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📅 Cita 1ª
📅 Cita 2ª
📅 Cita 3ª
1
Información General
🏫 Datos del Colegio
2
Datos Familiares
ParentescoNombreFecha de nacimiento
Padre / Tutor
Madre / Tutora
Hermano/a 1
Hermano/a 2
Hermano/a 3
Hermano/a 4
3
Historia Médica
💊 Medicamentos
¿Ha tomado algún medicamento de forma prolongada?
💉 Vacunas
¿Ha recibido el niño/a todas las vacunas?
¿Ha tenido alguna reacción adversa a alguna vacuna?
🏥 Enfermedades y Antecedentes

Cite las principales enfermedades, caídas fuertes, fiebres altas, etc.

EdadGraveLeveComplicaciones
¿El niño/a es generalmente saludable?
¿Tiene algún problema crónico (infección de oído, asma, alergias, convulsiones…)?
¿Se le ha realizado alguna intervención quirúrgica?
¿Se le ha realizado alguna evaluación neurológica?
¿Se le ha realizado alguna evaluación psicológica?
🧬 Historial Familiar

Marque si existe historial en el Paciente (P) o en un Familiar (F)

Diabetes
P
F
Problemas de aprendizaje
P
F
Estrabismo
P
F
Ambliopía (ojo vago)
P
F
Anomalía congénita
P
F
Esclerosis múltiple
P
F
Glaucoma
P
F
Epilepsia / Convulsiones
P
F
Presión arterial
P
F
Otro
P
F
4
Información Nutricional
🍼 Primeros Meses de Vida
Problemas de succión
Problemas de regurgitación
Alergias alimentarias
🥗 Dieta Actual
¿Le gustan los dulces?
¿Siente ansiedad por los dulces?
5
Historia del Desarrollo
🤰 Embarazo
¿Embarazo a término?
¿La madre experimentó algún problema de salud durante el embarazo?
👶 Nacimiento
¿Hubo complicaciones antes, durante o tras el nacimiento?
Se utilizaron fórceps
Se utilizó ventosa
Incubadora
Fototerapia
Oxígeno
Ictericia / Cianosis / Palidez
🧒 Crecimiento y Desarrollo
¿Fue un niño/a activo/a?
¿Le cuesta permanecer sentado?
Al sentarse para escribir, ¿adopta una postura extraña?
✋ Función Manual
¿Se le ha guiado el uso de la mano?
Muestra destreza para la escritura y juegos que requieran precisión
Muestra destreza en construcciones, manualidades, pintura
🗣️ Lenguaje
¿Actualmente su lenguaje es claro?
👂 Audición
¿Se distrae con facilidad?
¿Hay que llamarle varias veces para atraer su atención?
¿Le molesta algún ruido?
¿Habla en voz muy alta o muy baja?
¿Pregunta mucho "¿Qué?"?
¿Tiene un oído muy fino?
¿Se pone nervioso/a en lugares con mucha gente?
😴 Sueño
6
Historia Visual
¿La visión del niño/a fue evaluada anteriormente?
¿Le prescribieron gafas, lentes de contacto u otras ayudas ópticas?

Miembros de la familia que han recibido atención visual:

ParentescoEdadSituación visual
🔍 Situación Actual
¿Hay evidencia de pruebas psicológicas o del colegio que indiquen alguna disfunción visual?
⚠️ Síntomas Visuales

Marque si el niño/a presenta alguno de estos síntomas y, si es así, cuándo ocurren.

Síntoma¿Presenta?¿Cuándo?
👁 Comportamientos Visuales Observados
Comportamiento¿Observado?¿Cuándo?
7
Ocio y Uso de Pantallas
¿Hay alguna actividad en que el niño/a quisiera participar pero no lo hace?
8
Escuela y Rendimiento Académico
¿Ha tenido continuos cambios de colegio?
¿Ha repetido algún curso?
¿Parece estar bajo tensión al hacer las tareas escolares?
¿Tiene profesor particular o clases de apoyo?
📚 Lectura
¿Le gusta leer?
¿Lee voluntariamente?
¿Lee por placer?
📊 Rendimiento Escolar
¿Considera que el niño/a alcanza su máximo potencial?
9
Conducta General
¿Tiene problemas de conducta en el colegio?
¿Tiene problemas de conducta en casa?
¿El niño/a dice y/o hace cosas impulsivamente?
¿Está en constante movimiento?
¿Le cuesta permanecer sentado mucho tiempo?
10
Casa y Familia
¿El niño/a pasa mucho tiempo con alguien que no convive en casa?
¿Ha pasado el niño/a por alguna situación traumática familiar?
¿Se inició algún asesoramiento/terapia?
¿Su vida en familia es estable ahora?
¿Su padre o familia paterna tuvo problemas de aprendizaje?
¿Su madre o familia materna tuvo problemas de aprendizaje?
¿Algún hermano/a tiene o tuvo problemas de aprendizaje?

📋 Autorización y Consentimiento

Autorizo a los responsables del Centro de Terapia Visual Skeffington para intercambiar información o copias de los expedientes de evaluación del niño/a con el colegio y con otros profesionales involucrados en su salud, si su requerimiento es por escrito y siempre que sea necesario para el tratamiento. Esta autorización será considerada válida hasta completar el tratamiento.

Centro de Terapia Visual Skeffington — Todos los datos son tratados con total confidencialidad.
Para consultas: info@skeffington.es · Disponibles 24h/7d